FUNDACJA INSIGNIS

ul. Wojciecha Żywnego 10,
20-854 Lublin

www.fundacjainsignis.org

biuro@fundacjainsignis.org

Telefon:
+48 81 442 9921
+48 508 695 165

Nr konta:
IDEA BANK S.A. 1119 5000 0120 0601 0046 4500 03

Numer KRS 0000795530

numer NIP 712 339 02 90

numer REGON 383914269

WNIOSEK O OBJĘCIE POMOCĄ DZIECKA PRZEZ FUNDACJĘ INSIGNIS

1. Dane Kandydata – zgłaszanego Podopiecznego

Imię (imiona) i nazwisko Kandydata ……………………………………………………………

Data urodzenia …………………………………………………..

PESEL ……………………………………………………………….

2. Dane rodziców/Opiekunów

Imię (imiona) i nazwisko Matki/Opiekuna Prawnego …………………………………………………

PESEL ……………………………………

Imię (imiona) i nazwisko Ojca/Opiekuna Prawnego …………………………………………………..

PESEL ……..………………………..………

Adres zamieszkania

Ulica/Wieś ……………………………………………………….. Nr domu …………………………

Nr lokalu …………………………………. Kod pocztowy………………………………………….

Miejscowość…………………………………… Województwo …..…………………………………

Telefon………………………………………………………………………………………………….

E-mail………………………………………………………..……………………………………………………..

4. Oświadczenie Kandydata/Rodziców/Opiekunów

4.1. Oświadczam, że jestem Kandydatem/ Prawnym Opiekunem Kandydata i wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą.

Data

4.2. Jednocześnie informuję, że Kandydat pozostaje pod stałą opieką: Poradni/Ośrodka

Rehabilitacyjnego…………………………………………………………………………………… (nazwa poradni/ośrodka) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

pod opieką lekarza …………………………………………………………………………………………………………

z powodu schorzenia…………………………………………………………………………………

(opis schorzenia)………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

5. Zwracam się z prośba o założenie subkonta w celu gromadzenia środków na:

…………………………………………………………………………………………………………

(należy podać cel gromadzenia środków: może to być leczenie, rehabilitacja, operacja, sprzęt medyczny)

……………………………………………………………….………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

6. Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dla Kandydata na Podopiecznego i wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych, które przekazuję, dla realizacji celów statutowych (zawartych na stronie Fundacji w zakładce: Informacje/Statut) przez Fundację Insignis z siedzibą w Lublin 20-854 ul. Wojciecha Żywnego 10, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2019, poz. 1781) i Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 1 RODO. Zostałem poinformowany, że zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna oraz o przysługującym mi prawie do poprawiania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania i o tym, że zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie pisma na w/w adres Fundacji.

Wyrażam dobrowolną zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystywanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego w całości i we fragmentach, przedstawionych na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych oraz innego rodzaju materiałach w celu uzyskania środków na pomoc i informowania o działalności Fundacji. Zostałem poinformowany, że zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna oraz o przysługującym prawie do poprawiania danych, przeniesienia, usunięcia danych i zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie pisma na w/w adres Fundacji.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem otwierania i funkcjonowania subkont w Fundacji Insignis dostępnym na stronie Fundacji www.funfacjainsignis.org

Regulamin akceptuję.

Decyzja Zarządu Zarząd Fundacji Insignis nadał ………………………………………………….

numer subkonta …………………………………………

Decyzja Zarządu z dnia ………………………..

…………………………………………………………………………. w imieniu Zarządu

KLAUZULA INFORMACYJNA DLA KANDYDATA NA PODOPIECZNEGO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119/1 z 04.05.2016 r.), dalej jako „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz/lub danych osobowych Kandydata na Podopiecznego jest Fundacja Insignis z siedzibą w Lublinie (20-854) , przy ul. Wojciecha Żywnego 10, kontakt: biuro@fundacjainsignis.org

2. Pani/Pana dane osobowe oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na podopiecznego Fundacji – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. wyrażonej odrębnie dobrowolnej zgody;

3. odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą upoważnieni pracownicy/współpracownicy Administratora, dostawcy usług technicznych i organizacyjnych;

4. Pani/Pana dane osobowe oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego nie będą przekazywane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej;

5. Pani/Pana dane osobowe oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego będą przechowywane do czasu zakończenia procesu rekrutacji, nie dłużej jednak niż przez 2 lata;

6. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz/lub danych osobowych Kandydata na Podopiecznego oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

7. podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji wyżej wskazanego celu;

8. wobec Pani/Pana oraz/lub Kandydata na Podopiecznego nie będą podejmowane zautomatyzowane decyzje (decyzje bez udziału człowieka), w tym Pani/Pana dane oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego nie będą podlegały profilowaniu;

9. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie przez Administratora danych osobowych Pani/Pana dotyczących oraz/lub danych osobowych Kandydata na Podopiecznego narusza przepisy RODO.