Wniosek o objęcie pomocą dziecka przez Fundację Insignis

FUNDACJA INSIGNIS

ul. Wojciecha Żywnego 10, 20-854 Lublin

www.fundacjainsignis.org

biuro@fundacjainsignis.org

Telefon: +48 81 442 9921 +48 508 695 165

Nr konta: IDEA BANK S.A. 1119 5000 0120 0601 0046 4500 03

Numer KRS 0000795530

numer NIP 712 339 02 90

numer REGON 383914269

WNIOSEK O OBJĘCIE POMOCĄ DZIECKA PRZEZ FUNDACJĘ INSIGNIS

1. Dane Kandydata – zgłaszanego Podopiecznego

Imię (imiona) i nazwisko Kandydata ……………………………………………………………

Data urodzenia …………………………………………………..

PESEL ……………………………………………………………….

2. Dane rodziców/Opiekunów

Imię (imiona) i nazwisko Matki/Opiekuna Prawnego …………………………………………………

PESEL ……………………………………

Imię (imiona) i nazwisko Ojca/Opiekuna Prawnego …………………………………………………..

PESEL ……..…………………….....……...

Adres zamieszkania

Ulica/Wieś ……………………………………………………….. Nr domu …………………………

Nr lokalu …………………………………. Kod pocztowy…...…………………………………….

Miejscowość…………………………………… Województwo …..…………………………………

Telefon………………………………………………………………………………………………….

E-mail………........................................................……………………………………………………..

4. Oświadczenie Kandydata/Rodziców/Opiekunów

4.1. Oświadczam, że jestem Kandydatem/ Prawnym Opiekunem Kandydata i wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą.

Data

4.2. Jednocześnie informuję, że Kandydat pozostaje pod stałą opieką: Poradni/Ośrodka

Rehabilitacyjnego (nazwa poradni/ośrodka) ……………………………………………………………………

pod opieką lekarza …………………………………………………………………………………………

z powodu schorzenia (opis schorzenia).......……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………................................…………..

 5. Zwracam się z prośba o założenie subkonta w celu gromadzenia środków na:

………………………………………………………………………………………………………….......................................

(należy podać cel gromadzenia środków: może to być leczenie, rehabilitacja, operacja, sprzęt medyczny)

……………………………………………………………….……….................................………………………………

………………………………………………………………………………………….....................................………………

………………………………………………………………………………………………......................................…………

………………………………………………………………………………………………….....................................……….

6. Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dla Kandydata na Podopiecznego i wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych, które przekazuję, dla realizacji celów statutowych (zawartych na stronie Fundacji w zakładce: Informacje/Statut) przez Fundację Insignis z siedzibą w Lublin 20-854 ul. Wojciecha Żywnego 10, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2019, poz. 1781) i Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 1 RODO. Zostałem poinformowany, że zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna oraz o przysługującym mi prawie do poprawiania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania i o tym, że zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie pisma na w/w adres Fundacji.

Wyrażam dobrowolną zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystywanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego w całości i we fragmentach, przedstawionych na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych oraz innego rodzaju materiałach w celu uzyskania środków na pomoc i informowania o działalności Fundacji. Zostałem poinformowany, że zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna oraz o przysługującym prawie do poprawiania danych, przeniesienia, usunięcia danych i zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie pisma na w/w adres Fundacji.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem otwierania i funkcjonowania subkont w Fundacji Insignis dostępnym na stronie Fundacji www.fundacjainsignis.org

Decyzja Zarządu Zarząd Fundacji Insignis nadał ………………………………………………….

numer subkonta …………………………………………

Decyzja Zarządu z dnia ............................................. w imieniu Zarządu (podpisy)

KLAUZULA INFORMACYJNA DLA KANDYDATA NA PODOPIECZNEGO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119/1 z 04.05.2016 r.), dalej jako „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz/lub danych osobowych Kandydata na Podopiecznego jest Fundacja Insignis z siedzibą w Lublinie (20-854) , przy ul. Wojciecha Żywnego 10, kontakt: biuro@fundacjainsignis.org

2. Pani/Pana dane osobowe oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na podopiecznego Fundacji – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. wyrażonej odrębnie dobrowolnej zgody;

3. odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą upoważnieni pracownicy/współpracownicy Administratora, dostawcy usług technicznych i organizacyjnych;

4. Pani/Pana dane osobowe oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego nie będą przekazywane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej;

5. Pani/Pana dane osobowe oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego będą przechowywane do czasu zakończenia procesu rekrutacji, nie dłużej jednak niż przez 2 lata;

6. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz/lub danych osobowych Kandydata na Podopiecznego oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

7. podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji wyżej wskazanego celu;

8. wobec Pani/Pana oraz/lub Kandydata na Podopiecznego nie będą podejmowane zautomatyzowane decyzje (decyzje bez udziału człowieka), w tym Pani/Pana dane oraz/lub dane osobowe Kandydata na Podopiecznego nie będą podlegały profilowaniu;

9. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie przez Administratora danych osobowych Pani/Pana dotyczących oraz/lub danych osobowych Kandydata na Podopiecznego narusza przepisy RODO.

REGULAMIN  PROWADZENIA SUBKONT

REGULAMIN  PROWADZENIA SUBKONT Fundacji Insignis

§ 1

1. Niniejszy Regulamin określa zasady udostępniania przez Fundację Insignis zwaną w dalszej treści regulaminu „Fundacją”, swojego rachunku bankowego na rzecz podopiecznych Fundacji oraz reguły dysponowania środkami zgromadzonymi na tworzonych subkontach, w tym pokrycia i refundacji wydatków podopiecznych ze zgromadzonych na subkoncie środków.
2. Termin „subkonto” używany jest na określenie księgowego wyodrębnienia przez Fundację środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego; wydzielone księgowo subkonto, opisane imieniem i nazwiskiem utworzone jest na odrębnym od ogólnego konta Fundacji rachunku przeznaczonym wyłącznie do celu tworzenia subkont dla podopiecznych.

§ 2

1. Subkonto utworzone zostaje przez Fundację na podstawie zaakceptowanego przez Zarząd Fundacji wniosku lub po zawarciu z przedstawicielem ustawowym Podopiecznego, opiekunem lub dorosłym Podopiecznym (zwanym w dalszej części „Dysponentem subkonta”) porozumienia o udostępnieniu subkonta. Wzór porozumienia stanowi załącznik do Regulaminu. Porozumienie/ wniosek pod rygorem nieważności musi mieć formę pisemną.
2. Wnioskujący o utworzenie subkonta zobowiązany jest do:a) przedstawienia do wglądu zaświadczenia lekarskiego z opisem diagnostycznym lub aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności,b) określenia celu zbiórki środków finansowych na subkoncie,c) wskazanie sposobu zbiórki pieniężnej (nie publicznej) i określenie wzoru ulotek, pism, listów, apeli itp., które mają być wykorzystywane w czasie zbiórki , jeżeli taką zbiórkę chce samodzielnie prowadzić.

§ 3

1. Fundacja może domagać się uzupełnienia informacji przedstawionych we wniosku, jeżeli przedstawione dokumenty i oświadczenia budzą wątpliwości, co do ich prawdziwości bądź nie dają pełnego obrazu sytuacji zdrowotnej i uzyskiwanej pomocy materialnej.
2. Fundacja odmawia utworzenia subkonta i zawarcia porozumienia, jeżeli okaże się, że przedstawione przez wnioskującego okoliczności są nieprawdziwe .
3. Fundacja może odmówić utworzenia subkonta, jeżeli zaistniałe w jej ocenie wątpliwości, co do prawdziwości dokumentów i oświadczeń wnioskującego nie zostały dostatecznie wyjaśnione przez wnioskującego.

§ 4

1. Subkonto jest udostępniane wyłącznie na celowe wpłaty pochodzące od darczyńców ze wskazaniem Podopiecznego.
2. Ze środków podatku zgromadzonych na subkoncie, z chwilą ich wpływu na subkonto Fundacja zatrzymuje 2 % ogólnej wpłaty, którą przeznacza na cele statutowe Fundacji, przelewając tę kwotę na ogólny rachunek bankowy Fundacji.
3. Koszty utrzymania subkonta (opłaty bankowe za przelew, wypłaty z bankomatu dla wypłat z Kasy Fundacji) pokrywane są ze środków zgromadzonych na subkoncie.
4. Ewentualne odsetki od środków zgromadzonych na subkoncie przeznacza się na cele statutowe F undacji .
5. Środki zgromadzone na subkoncie mogą być wykorzystane wyłącznie na cele wynikające ze Statutu Fundacji, a dookreślone niniejszym Regulaminem i zawartym Porozumieniem.

§ 5

1. Dysponenci subkonta powinni organizować we własnym zakresie i własnymi środkami gromadzenie funduszy na utworzonym subkoncie.
2. Dysponenci subkonta nie mogą organizować zbiórek publicznych w rozumieniu ustawy o zbiórkach publicznych z dnia 15 marca 1933 r. (w szczególności zbiórek skierowanych do bliżej nieokreślonego adresata przy pomocy mediów: prasy, radia, telewizji, internetu).

§6

Dysponenci subkonta inicjujący zbiórki indywidualne mają obowiązek uzgadniać z Fundacją kwestię użycia w swoich materiałach logo Fundacji, a także treść apeli, próśb i innych form oświadczeń skierowanych do potencjalnych darczyńców, która musi być zgodna z celami statutowymi Fundacji i odpowiadać treści dokumentacji lekarskiej.

§ 7

1. Porozumienie o utworzeniu subkonta, w tym w formie wniosku może być rozwiązane przez każdą ze stron przez jego wypowiedzenie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od dnia otrzymania oświadczenia o wypowiedzeniu przez drugą stronę . W wypowiedzeniu należy wskazać jego przyczynę.
2. W przypadku rozwiązania przez Fundację porozumienia z przyczyn naruszenia przez Dysponenta subkonta warunków porozumienia pozostałe w dniu rozwiązania porozumienia na tym koncie środki zostają przekazane na ogólny rachunek Fundacji i będą wykorzystane na jej cele statutowe.
3. W przypadku rozwiązania porozumienia przez Dysponenta subkonta lub przez Fundację z innych niż wskazane w ust. 2 przyczyn, pozostałe na tym koncie środki zostają przekazane na wskazany przez Dysponenta subkonta rachunek innej organizacji udzielającej pomocy społecznej .
4. W przypadkach losowych (np. śmierci Podopiecznego), skutkujących wygaśnięciem Porozumienia pozostałe na subkoncie środki zostają przeznaczone na cele działalności statutowej Fundacji.

§ 8

Gromadzenie środków pieniężnych na subkoncie Podopiecznego może być także prowadzone przez zbiórki publiczne prowadzone przez Fundację zgodnie z ustawą o zbiórkach publicznych, darowizny dla Fundacji ze wskazaniem podopiecznego

§ 9

1. Zbiórki publiczne Fundacja może prowadzić na wniosek Podopiecznego lub z własnej inicjatywy.
2. Zbiórki publiczne na rzecz Podopiecznego Fundacja prowadzi wyłącznie zgodnie z treścią i na warunkach stosownej decyzji administracyjnej.
3. Zbiórki publiczne mogą być prowadzone tylko w walucie polskiej, a wpłacane w walucie obcej są zamieniane w banku Fundacji na walutę polską, według obowiązującego w dniu wpłaty kursu walut.
4. Środki pieniężne zgromadzone w wyniku zbiórek publicznych na imię i nazwisko Podopiecznego są wpłacane i księgowane na Jego subkonto.
5. Środki pieniężne zgromadzone w wyniku zbiórek publicznych mogą być wydatkowane jedynie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej chyba, że co innego wynika z decyzji administracyjnej określającej warunki zbiórki publicznej .

§ 10

Ze środków zgromadzonych na subkoncie na pisemny wniosek Podopiecznego bądź przedstawiciela ustawowego („Dysponenta subkonta”) Fundacja może ponosić lub refundować w całości lub częściowo:

1. koszty leczenia, rehabilitacji Podopiecznego i dojazdów z nimi związanych,
2. koszty turnusów rehabilitacyjnych Podopiecznego i jego opiekuna,
3. koszty zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego dla Podopiecznego,
4. koszty zakupu materiałów edukacyjnych dla Podopiecznego,
5. koszty udziału Podopiecznego w warsztatach terapeutycznych i terapeutyczno-edukacyjnych,
6. koszty związane z usprawnieniem funkcjonowania Podopiecznego w jego otoczeniu, (np. koszty środków higienicznych , koszty likwidacji barier w poruszaniu się w mieszkaniu itp.),
7. inne koszty uzasadnione sytuacją materialną Podopiecznego (np. zapomogi).

§ 11

1. Faktury i rachunki, które wystawione są na Fundację, z adnotacją imienia i nazwiska Podopiecznego opłacane są bezpośrednio na rzecz wystawiającego fakturę sprzedawcy lub świadczeniodawcy. Koszty świadczeń nie udokumentowanych w ten sposób zwracane są na rzecz Podopiecznego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna po wykazaniu ich zapłaty i przedstawieniu rachunków zgodnie z ust. 2.
2. Fundacja pokrywa poniesione koszty na podstawie otrzymanych oryginałów imiennych rachunków, faktur, biletów na przejazdy komunikacyjne, czy innych dokumentów spełniających wymogi formalne i merytoryczne wynikające z ustawy o rachunkowości do wysokości posiadanych na subkoncie Podopiecznego środków pieniężnych. Dowody księgowe należy doręczyć na adres Fundacji wraz z oświadczeniem/ wnioskiem o ich pokrycie/refundację o podstawowej treści: „Proszę o refundację/ zapłatę kosztów wymienionych w rachunku/fakturze nr ….. z wpłat zgromadzonych na subkoncie Podopiecznego: imię i nazwisko”, jak również czytelny podpis osoby podpisanej na  Porozumieniu/wniosku o założenie subkonta.
3. Fundacja dopełni starań by dokonać refundacji kosztów w terminie 1 miesiąca , licząc od dnia otrzymania dowodów księgowych w/w.
4. Fundacja może ponosić koszty świadczeń dla Podopiecznego, wyłącznie do wysokości środków zgromadzonych na subkoncie.

§ 12

1. Decyzję o dofinansowaniu lub refundacji kosztów podejmuje Zarząd Fundacji – każdy z członków zarządu Fundacji samodzielnie.
2. Fundacja może również odmówić wypłaty z subkonta Podopiecznego, jeśli przedstawione rachunki, faktury lub oświadczenia Dysponenta subkonta budzą wątpliwości, co do ich merytorycznej rzetelności i celowości ponoszonych kosztów, lub nie odpowiadają pod względem formalnym wymogom określonym w niniejszym Regulaminie oraz ustawie o rachunkowości.

§ 13

Dysponenci subkonta mają prawo znać stan swojego subkonta w ramach bezpośredniej wizyty w biurze Fundacji.

§ 14

W związku z ustawą o ochronie danych osobowych, Fundacja nie udostępnia Opiekunowi ani Podopiecznym danych darczyńców.

§ 15

W zakresie zgodności wykorzystania środków finansowych z celami statutowymi Fundacji, zastosowanie mają ustawa o Fundacjach oraz Statut Fundacji. 07 stycznia 2020 roku Zarząd Fundacji Insignis